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AME - Psiquiatria Dra Jandira Masur (Vila Maria)

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AME PSIQUIATRIA VILA MARIA

UMA PROPOSTA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE MENTAL

          O Ambulatório Médico de Especialidades-Psiquiatria (AME-Psiquiatria) constitui-se em iniciativa inovadora na gestão de serviços ambulatoriais na área de Psiquiatria e Saúde Mental, sendo fruto de parceria entre o Governo do Estado de São Paulo, através da Secretaria de Estado da Saúde, Departamentos de Psiquiatria de quatro Faculdades de Medicina do Município de São Paulo, ligadas à Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa (FCM-SCSP) e Universidade de Santo Amaro (UNISA), o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo e o Ministério Público Estadual.

O AME-Psiquiatria, assim como os demais Ambulatórios Médicos de Especialidades do Estado de São Paulo, consiste em um nível secundário de atenção, destinado a pacientes que necessitem consultar-se com médicos especialistas. Ele funciona como referência tanto para as Unidades Básicas de Saúde (UBS) como para receber pacientes provenientes dos hospitais terciários que necessitem de cuidados especializados. O objetivo do AME-Psiquiatria é o de melhorar o acesso ao tratamento aos pacientes com transtornos mentais graves que necessitem de avaliação e atendimento psiquiátrico e saúde mental especializados. Dessa forma, possibilita ampliar o espectro de serviços a serem oferecidos à comunidade e tem como características diferenciais a presença de critérios para encaminhamento, a necessidade de agendamento prévio das consultas, foco na estabilização clínica e na elaboração de diagnóstico e tratamento, a presença de critérios para alta e um modelo transversal de acompanhamento. Nesse sentido, ele complementa o atendimento longitudinal focado na reabilitação e na reinserção psicossocial oferecido pelos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), fortalecendo, com os demais equipamentos a rede de atenção integral à saúde mental.

ame-psiquiatria vila maria: estrutura e funcionamento

O AME Psiquiatria Vila Maria é o primeiro AME Psiquiatria do estado de São Paulo e do Brasil, tendo sido inaugurado em 10 de Agosto de 2010. Conta com cinco programas baseados nas seguintes especialidades psiquiátricas: Transtornos de Humor e Ansiedade, Transtornos relacionados ao uso de Álcool e Drogas, Psiquiatria Geriátrica, Transtornos Psicóticos e Esquizofrenia e Psiquiatria da infância e adolescência. Uma breve descrição das atribuições de cada área encontra-se abaixo:

Transtornos de Humor e Ansiedade:

Área de atendimento responsável pelos cuidados das pessoas que apresentarem: quadros Depressivos e de Ansiedade; Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) de intensidade moderada a grave.

Transtornos relacionados ao uso de Álcool e Drogas:

Área de atendimento responsável pelos cuidados das pessoas que apresentarem quadros psiquiátricos relacionados ao consumo de álcool e outras drogas de intensidade moderada a grave. Atende também os casos onde existam comorbidade de uso de álcool e outras drogas com outros transtornos psiquiátricos.

Transtornos Psicóticos e Esquizofrenia:

Área de atendimento responsável pelos cuidados das pessoas que apresentarem sintomas e transtornos psicóticos. É dada a preferência para pessoas que tiverem tido o primeiro surto nos últimos dois anos.

Psiquiatria Geriátrica:

Área de atendimento responsável pelos cuidados de pessoas com mais de 60 anos que apresentarem algum tipo de transtorno mental relacionado ao envelhecimento. É dada preferência aos quadros depressivos que tiverem algum tipo de déficit cognitivo, alem dos quadros com déficit cognitivo leve.

Psiquiatria da Infância e Adolescência:

Área de atendimento responsável pelos cuidados das crianças e adolescentes com transtornos mentais de intensidade moderada a grave, que tenham perfil de atendimento ambulatorial.

Cada programa descrito conta com equipe multiprofissional composta por psiquiatras especialistas em cada área, psicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais e enfermeiros com especialização em saúde mental. O paciente chega ao serviço através de agendamento eletrônico realizado pelas UBS, CAPS e equipes de saúde mental do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) a fim de ser avaliado pela equipe de saúde mental do AME-Psiquiatria. O paciente freqüenta o AME até serem elaborados um diagnóstico e uma proposta terapêutica adequada e o seu quadro comportamental ser estabilizado. Após esse período, é novamente encaminhado ao seu local de tratamento original, com orientação e conduta terapêuticas definidas, após contato telefônico entre a equipe do AME e a unidade prestadora de serviços em saúde mental de referência. Todas as condutas terapêuticas realizadas no AME-Psiquiatria são baseadas em evidências, sendo orientadas através de protocolos elaborados pelas equipes.

Um canal de comunicação está constantemente aberto entre o AME-Psiquiatria Vila Maria e toda a rede de atenção e atendimento à saúde mental da Zona Norte da cidade de São Paulo (UBS, CAPS, equipes NASF), com a finalidade de facilitar o intercâmbio de informações entre esses serviços. Da mesma forma, há uma parceria entre o AME Psiquiatria Vila Maria e as Unidades de Internação Psiquiátrica em Hospital Geral existentes na região, com a finalidade de que os mesmos possam fornecer retaguarda de internação psiquiátrica a esses pacientes. Em contrapartida, o AME Psiquiatria Vila Maria absorve parte dos pacientes recém-saídos de alta dessas unidades.

O atendimento no AME Psiquiatria Vila Maria ocorre das 07:00 às 19:00 horas, de segunda a sexta-feira. É destinado aos pacientes da Região Norte da cidade de São Paulo com transtornos mentais de intensidade moderada a grave. As atividades desenvolvidas são: atendimento individual e em grupos, atendimento em oficinas terapêuticas executadas por profissional de nível superior, atendimento à família, atividades comunitárias enfocando a integração do paciente com transtorno mental na comunidade e sua inserção familiar e social, atendimento por profissional de saúde para orientação dos familiares e do próprio paciente entre os intervalos das consultas. Para todos os pacientes há um profissional de referência, que pode esclarecer qualquer dúvida em relação ao tratamento, mesmo que fora do horário de atendimento.

      Para todos os programas serão adotados os seguintes critérios de admissão para os pacientes:

a)    Residir na Zona Norte da cidade de São Paulo;

b)    Apresentar transtorno mental de intensidade moderada a grave;

c)     Ser encaminhado por serviço de saúde de referência (UBS, CAPS,  NASF ou Unidade de Internação em Psiquiatria);

d)    Ter necessidade de urgência para avaliação psiquiátrica ou por equipe de saúde mental;

e)    Apresentar transtorno mental de diagnóstico ou manejo clínico difíceis;

f)     Ser egresso de internação psiquiátrica recente.

      Os critérios para alta são a melhora ou estabilização do quadro psiquiátrico e a realização de encaminhamento ao serviço de saúde de referência de acordo com a necessidade do paciente (CAPS, UBS ou NASF). O paciente somente é desligado do AME após a realização de primeira consulta no serviço para o qual foi encaminhado, evitando que o mesmo fique sem acompanhamento.

O AME Psiquiatria em números:

Equipe de colaboradores: O AME Psiquiatria Vila Maria conta atualmente com 20 médicos psiquiatras que estão distribuídos nos cinco programas, um clínico geral e um neurologista. Além disso, conta com nove psicólogos, nove terapeutas ocupacionais, 16 enfermeiros em saúde mental, 12 técnicos de enfermagem, quatro assistentes sociais, uma nutricionista e mais de 40 profissionais da área administrativa.

Número de atendimentos: desde o início de suas atividades em 10 de Agosto de 2010 e até o dia 30 de Junho de 2011, o AME Psiquiatria Vila Maria já realizou 21.243 consultas médicas, sendo 19.191 consultas psiquiátricas e 2.052 consultas clínicas ou neurológicas. No mesmo período foram realizados 16.347 atendimentos não médicos, sendo 6.693 atendimentos de acompanhamento psicológico, 5.422 de acompanhamento de Terapia Ocupacional e 4.232 de enfermagem. Foram disponibilizadas, no período, 8.056 vagas de primeira avaliação psiquiátrica para as unidades de saúde da Zona Norte, incluindo unidades ambulatoriais municipais (UBS, NASF e CAPS), ambulatórios estaduais e serviços de internação psiquiátrica da Zona Norte de São Paulo.

Formação profissional: o AME Psiquiatria Vila Maria tem recebido três residentes de primeiro ano a cada quatro meses (no total de 12 residentes anualmente) do Programa de residência médica do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP, que realizam parte da formação em álcool e drogas na unidade. Há a programação da ampliação da passagem dos residentes de primeiro ano pela unidade, bem como a passagem também dos residentes de segundo e terceiro anos, a ser definida pela coordenação do referido programa de residência. 

Aceitabilidade geral pelos pacientes: através das pesquisas de opinião feitas pela equipe do Sistema de Atendimento ao Usuário (SAU), o AME Psiquiatria tem sido muito bem avaliado pelos pacientes, tendo apresentado uma média de aceitabilidade geral de seus serviços de 97% no período.

Projeto Terapêutico do Programa
de Álcool e Drogas da
AME-Psiquiatria Vila Maria

O serviço oferecido pelo programa de álcool e drogas da AME Psiquiatria Vila Maria pode ser dividido em três fases:

            Fase Um: Diagnóstico e Planejamento de Intervenção.

            Fase Dois: Intervenção.

            Fase Três: Alta\Encaminhamento

Fase I: Diagnóstico e Planejamento de Intervenção

 

Após a triagem e o encaminhamento para a equipe de álcool e drogas o paciente passará por uma primeira fase. Nesta fase o paciente receberá todas as avaliações necessárias para se alcançar um diagnóstico adequado. Sendo assim, dependendo da dificuldade de se estabelecer o diagnóstico correto, este processo pode ter uma duração variável de uma a quatro semanas.

Nesta fase, o paciente passa por pelo menos três consultas para avaliação do agnóstica. A primeira consulta é com o médico psiquiatra. A seguir, todos os pacientes passam por uma consulta com a enfermagem e com um psicólogo ou TO.

 Se necessário ele paciente pode passar por consulta com médico clínico, neuropsicólogo ou Assistente Social.

 Obtido o diagnóstico, a equipe de álcool e drogas discutirá a estratégia de intervenção mais adequada para aquele específico paciente bem como das metas a serem alcançadas com esse tratamento. Esta decisão será tomada nas reuniões semanais da equipe onde todos os especialistas estarão presentes. Isto significa que, embora a maior parte das intervenções seja estruturada em grupos (para garantir um maior fluxo de pacientes na unidade), o planejamento de intervenção de cada paciente será individualizado.

Abaixo segue os procedimentos que constituem a primeira fase.

  1. Diagnostico feito pelo médico\enfermagem
  2. Diagnóstico de enfermagem
  3. Avaliação do histórico e do padrão de uso de substâncias, aplicação do ASI, do URICA e FAGERSTRON (Psicólogos\TOs\Enfermeiros)
  4. Testes psicológicos complementares (quando necessário)
  5. Desintoxicação alcoólica de enfermagem (quando necessário)
  6. Reunião de equipe com planejamento individualizado de intervenção (dentro de um leque de atendimentos pré-estabelecidos) 

Duração: uma a quatro semanas

Fase II: Intervenção

A segunda fase, constituída pela intervenção terapêutica em si, é caracterizada por um leque de possibilidades de intervenções de caráter psicossocial e medicamentoso. Cada paciente será encorajado a participar de intervenções especificas (previamente discutidas pela equipe na fase um), consideradas as mais adequadas para o seu processo terapêutico.

Intervenções oferecidas pela AME-AD na fase dois:

Tratamento Farmacológico:

- Tratamento farmacológico para intoxicação

- Tratamento farmacológico para síndrome de abstinência

- Tratamento farmacológico das Comorbidades Psiquiátricas associadas ao Uso de SPA

- Medicação assistida pela equipe de enfermagem 

Realizado pelo médico e por efermeiros.

Intervenção Breve:

Adequado para pacientes com diagnóstico de uso nocivo de álcool. Esta intervenção possui um caráter mais educativo onde se discuti os riscos agudos e crônicos ligados ao beber excessivo; situações de maior risco; benefícios de reduzir o consumo de álcool; planejamento de redução do consumo (quantidade e\ou freqüência) de álcool em situações de maior risco. Coordenado pelas enfermeiras. Duração de quatro encontros semanais.

Tratamento Psicossocial:

- Grupos de intervenção Psicossocial

Todos os grupos psicossociais, exceto o de orientação familiar, serão semi-estruturados e semi-abertos onde as sessões terão temas específicos a serem abordados. Estes temas não serão pré-requisito para a próxima sessão. Desta forma, novos pacientes poderão entrar em grupos em andamento desde que o número máximo de pacientes não exceda 12. Os pacientes que entrarem em grupos em andamento (por exemplo, na sessão 3), continuarão até a sessão 2  do grupo seguinte.

1.     Grupo motivacional e de Prevenção de Recaída

Tendo em vista que o perfil de problemas é diferente para usuários de álcool e para usuários de outras drogas (cocaína e crack), semanalmente acontecem dois grupos: para álcool e para outras drogas.

Participam destes grupos pacientes em estágios motivacionais pré-contemplativo ou contemplativos (caracterizado pela indiferença ou negação dos problemas causados pela droga-dependência, resistência ao tratamento, ambigüidade de desejos e condutas em relação ao consumo de drogas). Esta intervenção busca aumentar a motivação do paciente para compreender os problemas decorrentes ao seu padrão de consumo de drogas, para mudar seu comportamento em relação as drogas e para conseguir manter a abstinência.

Para os pacientes em estágios motivacionais de determinação, ação e manutenção (pacientes conscientes dos efeitos nocivos que o consumo de substância os trazem e motivados em alcançar ou manter a abstinência continuada), este grupo trabalha a Prevenção de Recaída. Os pacientes aprendam a identificar situações de risco onde há maior probabilidade de recaída; aprendam estratégias para evitar estas situações; e quando não é possível evitar estas situações, aprendam estratégias que os ajudem a não recair. É um grupo estruturado, aberto com duração de 20 semanas.

Coordenado por psicólogos ou Terapeutas Ocupacionais

  1. Grupos de família.

Adequado para os familiares e amigos envolvidos no processo terapêutico do paciente. Embora este grupo permita um espaço de acolhimento para o sofrimento vivido pelos familiares, ele tem com principal objetivo reconstruir a concepção de droga-dependência removendo estigmas negativos que não ajudam no processo terapêutico do paciente. Este atendimento visa também ensinar aos familiares a discriminar quais as situações de interação familiar que corroboram à recaída e outras que promovem a abstinência; como modificar aquelas inadequadas e promover aquelas saudáveis.

O Grupo de Apoio é voltado para aquelas famílias cujos pacientes não estão prontos para o tratamento ou não aceitam se tratar. Os profissionais trabalham com estas famílias como lidar com os dependentes químicos e como motivá-los a virem para tratamento. Este grupo tem duração de quatro sessões.

O Grupo de Orientação familiar é voltado para os familiares de pacientes que estão em tratamento. É um grupo fechado, semi-estruturado de 12 sessões.

  1. Grupo de mulheres

Adequado para qualquer mulher dependente de qualquer substância ou com poli-dependência. Esse grupo busca oferecer tanto uma intervenção motivacional como de prevenção de recaída. Temas ligados a violência física e sexual, gravidez, DSTs e prostituição também serão abordados. Coordenado pelos psicólogos. Duração de vinte sessões com periodicidade semanal.

  1. Grupo de adolescentes sem diagnostico de abuso ou dependência de crack.

Adequado para pacientes adolescentes de 12 a 17 anos, com diagnostico de abuso ou dependência por qualquer substância exceto crack. Este grupo visa promover um espaço psico-educativo, onde se promova a abstinência e a redução do consumo de drogas bem como a prevenção do uso de novas drogas (mais nocivas ex: crack). Discutir e informar sobre os riscos e problemas ligados ao consumo de droga na adolescência. Intervenções motivacionais e de prevenção de recaídas serão utilizadas quando consideradas pertinente. Sabendo que a aderência de adolescentes ao tratamento é ainda menor do que a de adultos e que, a aderência desses é um preditor importante de prognóstico positivo, esses grupos dão grande importância a adesão dos adolescentes e conseqüentemente se estruturam de forma a criar um ambiente o mais recreativo e divertido possível. Coordenado pelos psicólogos. Duração de vinte semanas.

  1. Grupo de adolescentes com diagnostico de abuso ou dependência de crack.

Adequado para pacientes adolescentes de 12 a 17 anos, com diagnostico de abuso ou dependência por qualquer substância incluindo crack. Este grupo visa promover um espaço psico-educativo, onde se promova a abstinência e a redução do consumo de drogas bem como a prevenção do uso de novas drogas. Discutir e informar sobre os riscos e problemas ligados ao consumo de droga na adolescência. Intervenções motivacionais e de prevenção de recaídas serão utilizadas quando consideradas pertinente. Sabendo que a aderência de adolescentes ao tratamento é ainda menor do que a de adultos e que, a aderência desses é um preditor importante de prognóstico positivo, esses grupos dão grande importância a adesão dos adolescentes e conseqüentemente se estruturam de forma a criar um ambiente o mais recreativo e divertido possível. Coordenado pelos psicólogos. Duração de vinte semanas.

- Atendimento Psicológico Individual

Alguns pacientes, por motivos diversos, podem necessitar de um atendimento mais individualizado. Nestes casos, havendo disponibilidade, o paciente poderá receber um tratamento de terapia individual (a participação nos grupos continuará sendo encorajada mesmo durante a terapia individual). Esta terapia será breve, com no máximo 12 encontros, onde princípios da entrevista motivacional, prevenção de recaída e treinamento de habilidades constituirão o alicerce do atendimento.

Em contextos adequados a terapia individual poderá ser substituída por uma terapia comportamental de casal (quando o paciente é adulto) ou uma terapia comportamental de família (onde o paciente é adolescente). Em ambos os casos o número máximo de consultas será 12.

- Grupos de terapia ocupacional 

 Os Grupos de terapia Ocupacional está indicado para pacientes que necessitem de estímulo para organização do cotidiano, planejamento e execução de atividades práticas que auxiliarão não apenas na aquisição e manutenção da abstinência, mas na reestruturação da vida social, familiar e profissional.

Como o perfil de problemas varia de acordo com o tipo de substância utilizada e o sexo, os grupos de TO estão divididos em Grupo Masculino, para álcool, masculino para outras drogas, feminino para álcool e para outras drogas. Tem duração de 12 sessões.

- Atendimento de Terapia Ocupacional individual.

Os pacientes que apresentam maior gravidade de dependência ou comorbidades psiquiátricas que prejudiquem muito a volição e pragmatismo, e que tenham dificuldade de se organizar para acompanhar os grupos de TO, podem ser atendidos individualmente, por até doze sessões, até estarem preparados e em condições de acompanharem os grupos.

- Grupos de Auto-ajuda (AA, NA, Amor exigente)

Todos os pacientes são encorajados a se vincularem em algum grupo de auto-ajuda pero do seu local de moradia melhor indicado para o seu problema específico (por exemplo, AA para os dependentes de álcool, NA, para os dependentes de outras de outras drogas, etc).

Para facilitar o contato do paciente e o vínculo dele com os grupos, mensalmente é realizada nas Dependências do AME um grupo com um coordenador de grupo de auto-ajuda da região de abrangência do AME.

Todos os pacientes matriculados no Programa de Álcool e Drogas são convidados para estes encontros e são expostos à metodologia do Programas de auto-ajuda e encorajados a freqüentarem algum grupo perto do seu local de residência.

Fase III: Alta\Encaminhamento

Dependendo da evolução positiva do paciente, inicia-se o processo de alta e encaminhamento. Geralmente, quando o paciente responde bem ao tratamento e o freqüenta por certo período de tempo o processo de alta não é fácil. Junto a sentimentos e vivências positivas, o paciente também experimenta sentimentos de luto, angustia e medo de se desligar do serviço. No caso de pacientes com diagnóstico de transtorno por substâncias, essas experiências negativas podem atuar como gatilhos para uma recaída. No mais, muitos pacientes acreditam que a recaída em si é uma forma de mostrar que não estão prontos para se desligar do serviço. Daí a importância de transformar a compreender essa transição como fruto de uma conquista, de mais uma etapa importante alcançada que leva o paciente em direção à abstinência continuada e\ou uma melhor qualidade de vida. Para isso, é importante que ela seja menos abrupta, e mais prolongada no tempo. É importante atribuir significados saudáveis a esse processo e isto exige algum tempo. A fase de desligamento tende a durar em media 4 semanas, e é durante este processo que a equipe, junto ao paciente, discute o encaminhamento ao serviço de referência mais adequado (CAPS, UBS ou NASF) e estabelece ( ou restabelece) o contato do paciente com o novo (ou antigo) serviço.

Para facilitar esse processo os pacientes em situação de alta serão encorajados a participar de um grupo semanal aberto de pré-alta. Este grupo tem como objetivo abordar as preocupações do paciente, estratégias de alto cuidado e planejar as atividades que o paciente deve desenvolver nos outros equipamentos de Saúde para onde serão encaminhados.

Os Grupos de Auto-ajuda realizados por um coordenador de AA, NA, ou Amor Exigente realizados mensalmente nas dependências do Serviço ajudam os pacientes a se preparem para se desligar do AME e a se vincularem nos grupos de auto-ajuda realizados na comunidade.

Programa de Gerenciamento de Caso Clínico

 Geralmente, os pacientes dependentes de substância Psicoativas têm dificuldade de se manter em tratamento e comparecer aos grupos, às consultas médicas e psicológicas. A adesão do paciente ao tratamento é um dos principais indicadores de qualidade e de sucesso terapêutico.

Atento para este problema, a equipe do AME desenvolveu procedimentos para acompanhar o processo terapêutico de cada paciente. Semanalmente, os gerentes de caso, junto os profissionais que atendem o pacientes (os técnicos de referência) fazem busca ativa por telefone e marcam consultas para acompanhar, motivar o paciente a seguir o plano de tratamento e rediscutir o plano caso os resultados esperados e as metas traçadas no início do tratamento não estejam sendo alcançados.

O gerenciamento de Caso é realizado pela equipe de enfermagem.

Programa de para atenção integral ao fumante

 Para os pacientes que estejam em tratamento no AME, em qualquer um dos cinco Programas (Psicose, Geriatria, Infantil, Doenças Afetivas e Álcool e Drogas), O Programa de Álcool e Drogas oferece tratamento integrado (médico, clínico e psicológico) para fumantes que desejarem parar de fumar.

Este Programa atende apenas os pacientes matriculados no AME e em tratamento por alguma outra comorbidade psíquica.

A metodologia empregada é pautada no material fornecido pelo Ministério da Saúde, baseada nos preceitos da Terapia Cognitivo Comportamental, com as devidas coestações necessárias para abordar adequadamente a demanda do AME Vila Maria.

 São oferecidas as seguintes modalidades de intervenção:

1 – Sessões em grupo semanais, cujo conteúdo está referenciado ao material oferecido pelo Ministério da Saúde (Lei 5988 de 14/12/73).

2 – Atendimento individual específicos com periodicidade que se fizer necessária.

3 – Prescrição e fornecimento de insumos e medicamentos preconizados para o tratamento do tabagismo, de acordo com a Portaria SAS/MS 442/204.

4 – Acompanhamento de todo o processo de tratamento dos usuários através do Gerenciamento do Caso.



         
         

RELATÓRIO FINAL - II LENAD

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Resultados do II LENAD

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