Estudo Descritivo sobre tratamento de um grupo de adolescentes em liberdade assistida, nos quais foram aplicados testes de urina para detecção de drogas de abuso

Cláudio Jerônimo da Silva

Introdução

O Exame de urina para screening das drogas de abuso, vem sendo alvo de discussão em todo o mundo. A polêmica gira em torno dos settings e objetivos nos quais poderiam ser aplicados os testes, bem como, das questões éticas sobre testes involuntários.

Thomas Brock, 1992, descreve que os dois locais aonde poderiam ser aplicados testes em adolescentes seriam: o ambiente Escolar e o Clínico. Nestes locais, os testes deverão estar incluídos num programa maior com objetivos claros. No setting escolar o objetivo pode ser:
(1) o de prevenir o uso inicial de drogas e
(2) o de e detectar o uso nos grupos de risco, para encaminhá-los ao tratamento. No setting Clinico, dois objetivos: (1) de seguir o tratamento - evolução e resultados, e (2) de diagnosticar precisamente.

Tanto no ambiente Escolar e Clínico o teste poderá ser voluntário e involuntário. Szmukler, 1999, revisou as implicações éticas do tratamento clínico involuntário para Esquizofrenia e Dependência Química. Ele destaca a dificuldade em se encontrar na literatura, critérios éticos claros sobre tratamento involuntário.

A vontade do indivíduo para se tratar pode esbarrar numa alteração psicopatológico do juízo crítico causada por algumas doenças mentais. Entretanto, esta justificativa serviu, no passado, para o mal uso das internações psiquiátricas. Então, quais seriam os pacientes que realmente deveriam ir para tratamento de forma involuntária? Esta é uma questão que a comunidade científica ainda precisa ainda chegar a um consenso.

Se a polêmica ainda gira em torno do tratamento involuntário, a questão torna-se mais complicada quando se trata dos testes de urina. Thomas Brock, 1992, descreve sobre os prós e contras dos testes involuntários. Ele destaca que tanto no ambiente Escolar como no Clínico o teste involuntário pode gerar um clima social desfavorável e persecutório, mesmo nos ambientes nos quais esta conduta esteja inserida num programa de objetivos e ações claras.

Fraser, 1998, descreve um programa no Canadá no qual os testes de urina foram aplicados em indivíduos condenados pela Corte de Família. Ele destaca uma acentuada redução do número de exames de urina positivos dois anos após o programa ter começado. Nos Estados Unidos, as Drug Courts (Schwartz JR, Schwartz LP. 1998) têm se utilizado dos exames de urina de forma rotineira e obrigatória, sendo que os indivíduos que se recusam a fazer os testes poderão ser alojados em outras formas de tratamento além de seguir o processo judicial pelo sistema judiciário comum. Aqueles que optam pelas Drugs Courts têm suas penas amenizadas, mas o tratamento será acompanhado pela Court através do exame de urina. A procura por estes tribunais tem aumentado e o número de reincidência da infração por uso de droga tem diminuído sensivelmente.

No Brasil, não temos uma política sobre a aplicação dos testes de urina. Alguns Estados já começaram a implantação dos Tribunais Especiais de Dependência Química, outros ainda esbarram em dificuldades técnicas e legais para a implantação. Portanto, entendemos que o teste deve ser feito de forma voluntária e necessariamente estar inserido num programa de tratamento no qual os adolescentes saibam exatamente o que vai ocorrer, caso o teste seja positivo. A aplicação do teste, isolado e dissociado de um programa amplo, pode ser perigoso e contraproducente para aquele que se submete ao teste e para a sociedade.

Material e método

Utilizamos um Grupo de 11 (onze) meninos que nos foram encaminhados pelo programa Sinal Amarelo. O Tratamento consistiu de um grupo semanal sobre Prevenção da Recaída (Marllat e Gordon, 1994); Um grupo semanal de Educação Física; Um Grupo semanal de Terapia ocupacional e Grupos de familiares.

Para diagnóstico utilizamos o check list do DSM IV e coleta de urina para análise. Para seguimento utilizamos a escala ASI e coleta de urina para análise. Fora realizado um contrato com os adolescentes e pais sobre a coleta de urina, esclarecendo-os objetivos e condutas em caso de exame de urina positivo. Nenhuma punição seria dada aos adolescentes nem pela equipe de tratamento, nem pela equipe do Sinal Amarelo nem Sistema Judiciário. Nos casos nos quais o exame de urina fosse positivo os adolescentes deveriam apenas ter o seu tempo de tratamento aumentado, mesmo que as sanções decorrentes do ato infracionário por eles cometido, já tivessem sido cumpridas. Neste caso eles ficariam livres das sanções e apenas seguiriam com o tratamento, acompanhado pelo Sinal Amarelo e Juizado da Infância e Juventude.

Para os exames de urina, utilizamos os Kits da Industria farmacêutica Pharmatec, importados para o Brasil pela Interfast. Os exames forma colhidos sempre na presença de um técnico.

Resultados

Caracterização do grupo.

Foram selecionados 11 (onze) pacientes para participar do programa. Os critérios de inclusão foram: (1) estar em conflito com a lei em programa de liberdade assistida sob a tutela do Programa Sinal Amarelo;
(2) apresentar Uso Nocivo ou Dependência de álcool ou outras drogas ilícitas, confirmados pelo check-list do DSM IV, e exame de urina.

O grupo iniciou-se com 9 (nove) pacientes porque houve desistência de dois adolescentes logo após as entrevistas iniciais de diagnóstico e seleção para o programa. A idade dos adolescentes foi entre 15 e 17 anos. Os diagnósticos foram os seguintes: 3 (três) adolescentes com Uso Nocivo de álcool e maconha; 2 (dois) com Dependência de maconha sendo um de nível grave e outro de nível moderado; 4 (quatro) com Dependência de maconha e cocaína de nível grave. Apresentaram comorbidades 3 (três) adolescentes, dois deles com Transtorno depressivo e um com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, sendo necessário o uso de medicamentos.

Avaliação dos resultados

Foram até o final do processo 7 (sete) pacientes, mostrando um nível de adesão (63%) superior à média da literatura médica para os tratamentos convencionais (sem a parceria com o sistema judiciário) de 40%. Os pacientes que foram até o final do processo foram os 3 três que tinham diagnóstico de Uso Nocivo de álcool e maconha, 2 (dois) com o diagnóstico de dependência de maconha, 1 (um) com dependência de cocaína e maconha de nível grave e 1 (um) com dependência de maconha no nível grave. As 3 (três) desistências foram de pacientes que tinham o diagnostico no inicio do tratamento de dependência de cocaína e de maconha de nível grave.

Dos pacientes que aderiram ao tratamento (sete), 3 (três) receberam alta mostrando melhora na qualidade vida (um deles com emprego) e abstinentes do uso de substancia. Estes três pacientes tinham o diagnóstico inicial de Uso Nocivo de álcool e maconha e durante todo o processo de tratamento apresentaram exames de urina negativo para maconha e cocaína. 1 (um) paciente, que apresentou Dependência de cocaína e maconha grave e comorbidade com Depressão, fora encaminhado para internação e devera retornar ao tratamento no CEAD para participar da segunda fase do tratamento. Para este paciente o grupo fora motivador ajudando-o a refletir sobre o uso de droga. Tal reflexão levou-o a estabelecer para si mesmo a meta da abstinência total que não vinha sendo alcançada no tratamento ambulatorial. A decisão pela internação fez, portanto, parte do processo de tratamento. 1 (um) paciente dependente de maconha nível moderado sem a presença de comorbidade chegou ao final com sensível melhora da qualidade de vida e com abstinência total de maconha mostrada ao último exame de urina com resultado negativo. Este paciente chegou ao tratamento negando o uso de droga e não queria permanecer no programa. O exame de urina positivo com o devido acolhimento da equipe o fez repensar sobre sua decisão em não participar do tratamento. Começou a freqüentar o grupo sentindo-se à vontade para falar sobre o uso de droga e conseqüentemente reavaliar tal comportamento. Decidiu-se pela meta da abstinência total comprovada pelo ultimo exame de urina. Por ser uma abstinência recente, para este paciente indicamos mais um período de seguimento com coleta de urina periódica para exame, até que, na avaliação da equipe, do paciente e da família, este esteja pronto para alta. 1 (um) paciente com Dependência de maconha grave e comorbidade com Depressão apresentou sensível melhora da motivação para o tratamento e do quadro de depressão, apresentando diminuição da gravidade da dependência mostrado pelo ASI, mas com exame de urina positivo para maconha. Este paciente apresentou uma intercorrência de cunho legal (apreendido por policiais portando droga) o que o afastou do tratamento por cinco sessões consecutivas. A este fora indicado continuar no próximo grupo junto com os pacientes que deverão iniciar o programa. 1 (um) paciente com Dependência grave de maconha e cocaína associada ao Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, apresentou sensível melhora da qualidade de vida (adaptou-se melhor a escola e iniciou trabalho autônomo) alcançando a meta da abstinência total mostrada no último exame de urina. Para este paciente como o exame de urina só fora negativo na ultima coleta, ainda indicamos o acompanhamento por mais três meses.

Portanto, a abstinência total fora alcançada por cinco pacientes: três usuários nocivos de álcool e maconha sem comorbidade psíquica. Um dependente moderado de maconha sem comorbidade. Um dependente grave de maconha e de cocaína com Déficit de atenção e Hiperatividade. Um permaneceu com exame positivo e outro ainda esta internado. Todos mostraram melhora da qualidade de vida mostrada pelo ASI.

Não houve nenhum resultado falso positivo para os testes de Urina. Todas as vezes que o adolescente disse que não usara droga, na presença do resultado positivo, mudava o discurso e então podia-se discutir com ele porque não se sentia à vontade para se expor no grupo.

Discussão

A análise dos resultados chama a atenção para cinco fatores principais, confirmando a literatura sobre dependência química:

(1) um dos preditores de bom prognóstico é a gravidade da dependência. Observamos que os pacientes que apresentaram diagnostico de dependência grave evoluíram pior do que aqueles que apresentaram Uso Nocivo ou dependência moderada, porque os primeiros não aderiram ao tratamento. Aqueles que aderiram, apresentaram sensível melhora na mudança do comportamento e estilo de vida com alta taxa de abstinência - 71% dos que aderiram chegaram ao final do tratamento com exame de urina negativo. Todas as desistências foram dos pacientes que apresentaram Dependência grave de cocaína e maconha e a intercorrência legal por porte de droga ocorreu com o paciente Dependente grave de maconha.

Relatório da Organização Mundial de Saúde (W.H. O 1987) aponta que o período médio entre o primeiro problema decorrente do uso do álcool e a primeira intervenção voltada a este problema é de cinco anos. Gallanter, 1998, demonstra que a demora para iniciar o tratamento e o tratamento inadequado pioram o prognóstico, levando a crer que os pacientes dependentes raramente se recuperam. Isto reforça a necessidade de Intervenções mais precoces. Os pacientes deste grupo, com Dependência moderada e com Uso de Nocivo, provavelmente terão menor chance de reincidência quer na infração, quer no uso de droga. A melhora da qualidade de vida dos pacientes, ao longo do tempo, só será estável se o uso da droga for descontinuado. Portanto, o tratamento dos pacientes com Dependência grave e comorbidades psíquicas deverá ser mais prolongado.

(2) O segundo ponto que merece analise é a taxa de desistência. Embora esteja acima da média da literatura para os tratamentos convencionais, ou seja, para os pacientes que não estão em conflito com a lei, é necessário questionarmos os motivos da desistência. Com este grupo, houve uma dificuldade adicional pelo fato do tratamento ser de caráter compulsório, mas nem sempre estando isto claro aos adolescentes. Alguns chegaram ao tratamento sem saber os motivos pelos quais foram encaminhados. Embora o tratamento compulsório tenha mostrado efeitos, em avaliações na literatura, existe uma grande exigência técnica para que o adolescente se sinta acolhido dentro de limites bem estabelecidos na tentativa de mudar o estado de motivação. A literatura aponta que os pacientes que são forçados inicialmente ao tratamento, se este for conduzido de forma adequada, há uma mudança do estado de motivação e o índice de melhora é maior que o grupo dos que não apresenta uma obrigatoriedade inicial. É claro que esta obrigação é limitada e não garante o acompanhamento do tratamento de 100% dos pacientes. Entretanto se o sistema judiciário e de tratamento trabalharem em conjunto é possível que a adesão ao tratamento melhore, com isso melhorando os resultados.

É necessário que no Brasil - à semelhança do ocorre em países Europeus como Inglaterra, e nos Estados Unidos - encontremos um caminho de dialogo para estabelecermos parcerias para o tratamento dos adolescentes usuários de rogas e em conflito com a lei. Este modelo deveria ser compatível com nossa legislação e exeqüível pelos nossos sistemas de saúde e judiciário, levando em conta a opinião da nossa sociedade, incluído pesquisadores. A proposta do CEAD é que o sistema judiciário acompanhe e fiscalize o tratamento de cada paciente de forma individualizada e constante, durante todo o processo de liberdade assistida, estabelecendo ações coordenadas e compatíveis com a execução do tratamento além da sanção que decorre da infração cometida. Um adolescente que comete alguma infração e associado a isso tem o uso de drogas precisa ser tratado de forma adequada e integral, sem negligenciar os aspectos legais envolvidos na infração nem a dependência química subjacente à infração e que na maioria das vezes é a causa direta do ato infracionário.

(3) O terceiro ponto a ser comentado refere-se à complexidade do tratamento da dependência química. A variedade de problemas decorrentes do uso de droga é muito grande. A isto está associado à complexa psicopatologia da dependência. Portanto não será possível estabelecer uma única ação que consiga resolver todas estas questões. É necessário um conjunto de ações coordenadas nos campos sociais, médico, psicológico e legal. Também não será possível criar uma entidade que consiga abranger sozinha todas ações em campos do conhecimento tão distinto. A resolução deste impasse do grave problema social que é o uso de droga e criminalidade parece estar no estabelecimento das parcerias entre as diversas áreas da ciência. Mais pesquisas em Organização de Serviço para esta clientela - dependentes químicos e infratores - devem ser conduzidas para testar as hipóteses levantadas aqui.

(4) Outra questão que chama a atenção é a dificuldade na reinserção social dos adolescentes. A exclusão é um dos fatores mantenedores do uso de droga. Se o tratamento não tem um programa eficiente de reinserção, permanecerão alguns fatores que predispõe à recaída. Entendemos que será necessária a busca de parcerias para estabelecimento de tais programa contínuo que complemente o tratamento.

(5) O último ponto a ser destacado é a importância do exame de urina para esta clientela. Para um dos pacientes o diagnóstico não teria sido possível sem o teste de urina. Ele chegou ao CEAD negando o uso de droga, o que fora confirmado pela sua mãe. Entretanto na presença do exame de urina positivo, ele assumiu o uso e o medo de revelar o uso aos seus familiares. Este caso ilustra tanto a necessidade do teste de urina para diagnóstico, quanto a necessidade do teste estar inserido num programa de Intervenção amplo. Este adolescente temia ser agredido pelos familiares, caso se confirmasse o uso de droga. Estando ele num programa de tratamento, pode-se incluir a mãe no programa e ajudá-lo tanto para dizer à mãe quanto para suspender o uso de droga. Este paciente chegou ao final do tratamento com exame negativo para maconha e cocaína.
Houve uma tentativa de adulteração da amostra de urina, acrescentado água, mas que foi suspeitado pela equipe de tratamento pelo fato do adolescente não esperar para coleta supervisionada. Adiantou-se na coleta e o exame fora repetido. Mikkelsem, 1988 relatou as causas de adulteração do resultado de exames de urina, destacando que nem todas as causas podiam ser determinadas, e recomendando fortemente a coleta de urina supervisionada.

Na presença de resultados negativos, não houve confirmação por qualquer outro tipo de exame de urina, de forma que não avaliamos a presença de falso positivo. Leino e cols, 2001, comparou oito tipos diferentes de teste comerciais de urina. Ele encontrou especificidade muito semelhante entre eles, com maior especificidade para cocaína e maconha. Ele recomenda confirmação do teste positivo. Entretanto, no nosso programa não sentimos esta necessidade por não se tratar apenas de um screening, mas de um programa mais amplo no qual o exame de urina, apesar de essencial, é visto como uma ferramenta a mais para melhorar os resultados de tratamento obtidos pelos pacientes químicos.

Referencias Bibliográficas

1. Brock, TF, Urine Screens in Adolescent Programs. In Lawson, AW, Lawson GW, Adolescent Substance Abuse; NA APEN, 1ª edição,1992, 207-17
2. Fraser, AD; J Forensic Sci 1998 jan;43(1):194-196.
3. Galanter, M. Posgraduate Medical education in substance abuse : na international perspective on dissemination of treatment research. WHO - NYO Working Group.1998.
4. Holloway, F;George, S; Sullivan, D; Involuntary outpatients treatments. In Current Opinion in Pschiatry, Williams Wilkins, 2000, 123:689-692.
5. Leino, a Saarimmies, J; Gronholm, M Lillsunde, P; Comparation of eight commercial on-site screening devices for Drugs of abuse testing. Scand J Clin Lab Invest, 2001, 61(4):325 331.
6. Mikklsen SL, Clin Chem 1988; 34(11): 2333-36.
7. Marllat e Gordon., Prevenção da Recaída; 1994, Artes Médicas.
8. Schwartz JR, Schwartz LP; Obstet Gynecol Clin North Am 1998 Mar;25(1):255-268
9. W.H.O Substance- Abuse for Helth professionals - Reports on a W.H. consultation , Viena. 198