Ecstasy (3,4 Metilenodioximetanafetamina - MDMA): Uma droga velha, um problema novo!

Texto: Ronaldo Laranjeira

Introdução

O uso recreacional da 3,4 Metilenodioximetanafetamina, MDMA (Ecstasy) tem sido referido por alguns pacientes em tratamento para dependência de drogas em São Paulo. Outros países como os EUA, Inglaterra e Austrália também tiveram um aumento do consumo desta droga o que propiciou um grande debate a respeito da natureza desta substância. Embora o MDMA seja uma droga relativamente velha, pois foi sintetizada em 1914, o seu uso recreacional só foi identificado na ultima década, diferente de outras drogas similares como as anfetaminas e o LSD. Devido ao uso recente, os profissionais de saúde podem não estar familiarizados com os reais riscos desta droga. Por exemplo, podem não saber que as pesquisas recentes mostraram sérios riscos em termos de saúde, inclusive que o MDMA seria uma potente toxina dos neurônios serotoninérgicos no cérebro de animais.

Aparentemente o MDMA segue o curso histórico de muitas outras drogas, começa com uma experimentação por um grupo de indivíduos que segue um debate na mídia onde existe uma representação de uma droga segura que seria mais uma panacéia para vários males emocionais e progressivamente descobre-se uma série enorme de riscos para a saúde. O objetivo desta revisão é:
1) traçar um histórico do MDMA nos países onde ela tem sido mais usada;
2) discutir os principais efeitos químicos, farmacológicos, toxicológicos;
3) discutir os possíveis efeitos adversos do MDMA em humanos;
4) discutir o perfil de uso em outros países e os possíveis padrões de uso no nosso meio;
5) objetivo final será também de antecipar políticas que pudessem minimizar as futuras conseqüências desta droga e principalmente fornecer informações aos profissionais de saúde que possam ter contacto com a mídia dos riscos reais desta droga.

Histórico

O MDMA foi sintetizado e patenteado por Merck em 1914 com o intuito de ser um novo moderador do apetite (Shulgin, 1986). Foi ignorado pela comunidade científica até metade dos anos setenta quando em 1978 Shulgin e Nichols relataram que o MDMA produzia um estado controlável de alteração da consciência com harmonia sensual e emocional' e sugeriram que poderia ser usado como auxiliar psicoterapêutico. Em 1985 um aumento do interesse científico e social ocorreu com a decisão de DEA (Drug Enforcement Agency) dos EUA que restringiu severamente o uso do MDMA colocando-a na lista das substâncias proibidas (`schedule I'). O que justificou esta ação foi o aumento do uso recreacional desta droga que além de não ter utilidade médica comprovada as evidências indicavam que uma droga similar o MDA (3,4-metilenodioxiamfetamina) produzia toxicidade em neurônios serotoninérgicos em animais.

Esta situação promoveu um grande destaque na mídia e estimulou um aumento da experimentação desta droga logo em seguida. Embora o pico de consumo tenha caído, em seguida o MDMA continuou a ter evidência na mídia devido ao seu próprio nome fantasia - ecstasy -, e ao apelo em produzir uma suposta melhora do relacionamento entre as pessoas. Estes dois atributos: o de ser uma droga segura e o de melhorar o relacionamento interpessoal, contribuiu para um aumento do uso.

Química

O MDMA é o N-metil-1-(3,4metilenodioxifenil)-2-aminopropano e estruturalmente é relacionado aos estimulantes anfetamínicos e aos alucinógenos.

Estudos em Humanos

Padrão de Uso

Existem três padrões de uso que foram identificados na literatura: em sessões de psicoterapia, como uso recreacional em pequenos e grandes grupos. Quando foi usado em psicoterapia era usado na dose de 50 a 200 mg, a partir do momento que esta droga ficou proibida este uso praticamente desapareceu. Quando usada de forma recreacional a dose típica é de 75-150 mg e algumas vezes envolve uma dose auxiliar de 50-100mg algumas horas depois. A freqüência de uso varia bastante. Solowij e col (1992) mostraram que mais de 70% dos usuários usam menos do que uma vez ao mês. O uso mais consistente nos países onde o MDMA se tornou um problema foi em encontros sociais onde centenas de adolescente se encontravam para uma experiência que durava a noite toda de música, dança e vídeos (Raves).

Efeitos Psicoativos

Os efeitos estimulantes do MDMA são tipicamente notados depois de uma pequena ingestão da droga incluem um aumento da freqüência cardíaca, aumento da pressão sanguínea, boca seca, diminuição do apetite, atenção dispersa, elevação do humor e contratura mandibular. Quando tomado em doses típicas o MDMA não é francamente alucinógeno, isto é, muitos indivíduos não têm experiências alucinatórias auditivas ou visuais.

O estudo de Dowing (1986) foi organizado para dar dados sobre os efeitos cardiovasculares, bioquímicos e neuro-comportamentais de uma dose única de MDMA. 21 voluntários saudáveis com experiência prévia com MDMA participaram do estudo, onde foi usada uma dose entre 1.75 e 4.18 mg/kg, e onde eles relatavam os aspectos positivos e negativos das experiências físicas e emocionais. Os efeitos agudos (até 3 horas) foram: euforia; aumento da energia física e emocional; aumento da percepção sensual; diminuição do apetite. A maioria dos indivíduos apresentou: trisma; aumento dos reflexos profundos; e instabilidade da marcha. 40% apresentaram dificuldades no julgamento geral e 30% dificuldades de cálculos matemáticos durante o mesmo período. Não houve identificação de sintomas físicos duradouros após o término do efeito da droga.

O estudo feito por Gree e Tolbert (1986) foi um resumo de 29 sessões clínicas com MDMA como auxiliar psicoterapêutico. Dados consistiam na descrição fenomenológica das observações terapêuticas e experiências dos pacientes antes, durante e depois do uso do MDMA. Os pacientes receberam uma dose oral entre 75-150 mg e uma dose extra de 50-75 mg após os efeitos começarem a desaparecer. Os efeitos relatados nesse grupo foram similares àqueles relatados em voluntários normais. Todos os pacientes que estavam em sessões de terapia de casal relataram aumento na comunicação, e melhora na sensação de proximidade do parceiro. Todos pacientes relataram atitudes positivas e trocas emocionais e a maioria algum tipo de benefício cognitivo. Todos os pacientes também relataram efeitos adversos como: episódio de pânico, fatiga, bruxismo, náusea, distúrbio da marcha e sintomas simpatomiméticos.

Três outros estudos usaram metodologia retrospectiva. Peroutka e col coletaram dados com estudantes universitários que usaram recreacionalmente MDMA. Agudamente a maioria dos estudantes relatou uma sensação de proximidade com as outras pessoas, trisma, taquicardia, bruxismo, boca seca e aumento da atenção. Os efeitos subagudos foram: tonturas; dores musculares; e fatiga. Os efeitos retardados incluíam sensação de proximidade, depressão, músculos da mandíbula tensos e dificuldade de concentração.

Liester e col (1992) estudaram 20 psiquiatras que haviam feito uso de MDMA. Eles relataram as seguintes experiências: percepção do tempo alterada (90%), aumento da capacidade de comunicação (85%), diminuição das defesas (80%), diminuição do medo (65%), diminuição da sensação de alienação em relação aos outros (60%), alteração da percepção visual (50%), aumento das emoções e diminuição (50%) e diminuição da agressão (50%). Conseqüências neuropsiquiátricas ocorreram em menos de 50% dos indivíduos e consistiam de: alteração da fala, percepção de memórias inconscientes, diminuição da obssessividade, mudanças cognitivas, diminuição da inquietação, e diminuição da impulsividade. Efeitos adversos relatados pela maioria foram: diminuição do desejo de executar tarefas físicas e mentais (70%), diminuição do apetite (65%) e trisma (50%).

Em um dos melhores estudos do ponto de vista metodológico, Solowij e col (1992) fizeram contacto através de `snowball peer network technique' com 100 usuários de MDMA. Esta pesquisa revelou que a maior parte dos usuários usaram o MDMA de uma forma infreqüuente e principalmente com o intuito recreacional. 94% dos usuários relataram que um aumento dos estados positivos do humor (`positive mood state') era o melhor efeito do MDMA. Em contraposição 86% relatou estados emocionais negativos na maior parte das vezes em que usaram. Cerca de metade dos indivíduos haviam também feito uso de anfetaminas e alucinógenos. A tabela 1 mostra os 10 maiores efeitos presentes com o uso do MDMA e compara com anfetaminas e alucinogênicos.

Tabela 1 - Os 10 sintomas mais freqüentemente referidos em relação ao MDMA, Anfetaminas e Alucinógenos.

Aparentemente MDMA tem os mesmos efeitos colaterais do que a anfetamina e os alucinógenos.
Os efeitos do MDMA relacionados a senso percepção parecem que só ocorrem em altas doses, e seria, portanto, uma das condições que distinguem esses dois grupos de drogas.

Tabela 2 - Os 10 sintomas colaterais mais freqüentemente referidos em relação ao MDMA, Anfetaminas e Alucinógenos.

Complicações do uso
Uma grande diversidade de complicações clínicas já foi identificada após o uso do MDMA. As complicações físicas e psiquiátricas mais citadas na literatura estão na Tabela X. Essas complicações são muitas vezes fatais, a primeira morte ligada ao MDMA foi relatada nos EUA em 1987 (Dowling e col, 1987) e na Inglaterra em 1991 (Chadwick e col, 1991). Problemas comportamentais como comportamentos descuidados também foram relatados após o uso de MDMA. Henry e col. (1992) descreveram 5 acidentes de trânsito envolvendo motoristas, passageiros e pedestres em que o MDMA estava implicado. Um outro artigo também descreveu um caso fatal de um usuário que se acidentou após uma tentativa de 'surfar' no seu carro (Hooft e van de Voorde, 1994). Duas das complicações mais citadas e mais relacionadas com mortalidade, hipertermia e hepatoxicidade, merecem uma discussão em maiores detalhes.

Tabela X - Complicações do Uso do MDMA

Tabela X - Complicações graves associadas com MDMA

Hipertermia

Em 1994 O'Connor relatou 26 casos de hipertermia induzida pelo MDMA. O caso típico era de um jovem que havia feito uso de MDMA numa danceteria, festa ou show de música pop, que são situações associadas com atividade física prolongada (dançar), ventilação ruim e hidratação insuficiente. O início dos sintomas ocorreu nas primeiras duas horas após o uso e foi caracterizado por colapso agudo, inconsciência e convulsões. O exame físico revelou: hiperatividade simpática, taquiarritmia, hipertensão, sudorese, dilatação pupilar, rigidez muscular e temperatura corporal acima de 40 Celsius. A apresentação de uma emergência médica incluía as seguintes complicações sérias: acidose, coagulação intravascular disseminada, rabdomiólise, hiperpotassemia, insuficiência renal aguda, insuficiência hepática, coma e morte. Dos 26 casos relatados 9 morreram entre 2 e 60 horas. Nenhum paciente com temperatura acima de 42 Celsius sobreviveu. O tratamento foi sintomático e teve o objetivo primário de reduzir a temperatura corporal. Tratamento com dantrolene (também usado nos casos de hipertermia maligna induzida por anestesia e síndrome maligna do neuroléptico) foi benéfico com 9 dos 11 casos tratados que sobreviveram. Este distúrbio aparentemente é relacionado com o efeito do MDMA na função serotoninérgica central, semelhante a uma síndrome serotoninérgica vista em pacientes fazendo uso de combinação de antidepressivos tricíclicos e inibidores da monoamino-oxidase.

Hepatoxicidade

Em 1992 Henry e colaboradores descreveram 7 casos de hepatoxicidade associada com o uso de MDMA. Nenhum dos casos tinha história de alcoolismo, uso de drogas endovenosas, hipertermia ou hepatite viral. Todos os casos tinham icterícia aguda e função hepática diminuida. A recuperação ocorreu em 5 dos 7 casos, mas houve uma demora de vários meses. Um caso morreu e outro necessitou de transplante hepático que ocorreu com sucesso. A causa da hepatite associada ao uso de MDMA não é conhecida, mas um tipo de hepatite tóxica idiossincrática ao MDMA ou algum de seus metabólitos é a causa mais provável.

A hipertermia e a hepatoxicidade são reações que não são dose dependente. A maioria dos pacientes tomou entre um e cinco cápsulas e tinham níveis plasmáticos de MDMA entre 0.11 e 0.42 mg/litro. Na realidade um caso que referiu uso de 42 cápsulas de MDMA e que atingiu níveis plasmáticos de 7.72mg/litro não causou efeitos colaterais mais sérios que uma `ressaca'e taquicardia (Henry e col, 1992).